各有关单位：

《洪洞县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照实施。

  洪洞县人民政府办公室

                                 2017年9月30日

(此件公开发布)

抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室，县法院，

        县检察院，人民团体和新闻单位。                     

  洪洞县人民政府办公室                   2017年9月30日印   

                                               共印50份

洪洞县农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案

为深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话精神，切实解决我县贫困人口深度贫困中的支出型问题，积极推进因病致贫问题的根本性解决，按照《中共山西省委、山西省人民政府关于印发〈山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案〉的通知》（晋发〔2017〕44号）、《山西省人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（晋政发〔2017〕36号）和《中共临汾市委、临汾市人民政府关于印发临汾市聚焦深度贫困集中力量攻坚三年行动计划（2017—2019）的通知》（临发〔2017〕19号）要求，结合我县实际，制定本方案。

一、帮扶目标

2017年7月1日起，对全县农村建档立卡贫困人口（以下简称农村贫困人口），通过政府支持、部门协作，委托商业保险机构经办实现“医保”撬动“商保”。实施“三保险、三救助”，即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施，基本解决农村贫困人口因病致贫问题。

二、具体措施

（一）个人缴费全额救助

农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。2018年城乡居民个人缴费标准每人每年180元。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。所需资金按省级财政70%(126元/人)、县级财政30%(54元/人)比例分别负担。以2017年11月30日建档立卡贫困人口信息为界点，扶贫、人社、财政三家审核，填写《建档立卡贫困人口医疗保险个人缴费救助资金核准表》（见附件1），扶贫开发中心负责县级财政资金落实到位。

（二）提高门诊慢病待遇水平

1、对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。I类11种限额8000元；II类24种限额2000元，此标准执行到2017年12月底。2018年出台新方案后按调整方案执行，慢性病种类及限额附后（见附件2）。

2、对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病，各定点医疗机构常见病、多发病、费用较高、长期用药的门诊慢性病病种和年需金额上报县人社局医保中心。根据基金承受能力和实际用药情况确定支付限额，按照比例不低于60%报销。

（三）住院医保目录内费用实行兜底保障

1、按照城乡居民基本医疗保险和大病保险政策，两项保险分别平均报销75%。

2、在县域内、市级、省级住院，个人年度自付封顶部分分别为：县级1000元、市级3000元、省级6000元。个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销，如发生重复自付，按最高支付限额执行。在执行过程中医院先垫付，由医保中心依据信息数据给予拨付。

（四）住院医保目录外费用原则上报销85%

1、县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%;市级医疗机构不超过20%；省级医疗机构不超过30%。凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

2、目录外控制比例范围内的费用由补充医疗保险按85%的比例给予报销，其余由个人承担。

3、省外医疗机构的住院费用，按照城乡居民医疗保险统一的待遇标准执行。

4、 建立补充医疗保险制度，筹资标准为100元/人/年，所需资金按照省、县两级财政各50%的比例分别负担。县级从财政专项扶贫资金（不含中央扶贫资金）和统筹整合资金中拨付。

（五）城乡居民大病保险筹资标准50元/人，所需资金从医保基金中调剂支付。

（六）执行时间统一定为2017年7月1日，以出院发票时间为界点。已经出院结算的给予追溯补差报销。

（七）门诊统筹从2017年7月1日起，由原来60元提高到100元的筹资标准，主要用于支付两定机构发生的医药费、家庭医生签约的服务费和普通门诊慢性病等（60元作为一般门诊支付；40元作为普通门诊慢性病支付）。

（八）加强“一站式服务”建设

要加强“一站式服务”建设，承保的商保公司完善信息网络系统，尽快与定点医疗机构对接，十月中旬达成三方协议，按照协议约定做好与定点医疗机构的费用清算、结算工作。定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务；医保经办机构和商业保险公司要按照“总额预算、按月预拨、年度清算”原则，在收到医疗机构合规结算资料10个工作日内，完成费用审核和结算，特殊情况的最长不超过1个月。

（九）夯实基础工作，加强督导落实

建立医疗保障帮扶工作台账和“13710”报送制度，采取“周调度、月通报”的方式进行全面推进、重点督导。

三、组织实施

（一）加强领导

农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶工作是省委、省政府的重大决策，涉及广大农村贫困人口的切身利益，政策性强、涉及面广、实施难度较大。为此，我县成立贫困人口医疗保障帮扶工作领导组：

组  长：刘春林  （县委常委、县政府常务副县长）

副组长：乔  伟  （县政府办副主任）

郭芳芳  （县人社局局长）

成  员：闫晋红  （县财政局局长）

            刘亚俊  （县民政局局长）

刘希宏  （县卫计局局长）

张传杰  （县残联主席）

严文辉  （县扶贫开发中心主任）

领导组下设办公室，办公室设在县人社局，办公室主任由郭芳芳同志兼任。

（二）协调配合

人社局负责完善医保政策，委托和指导商业保险公司做好农村贫困人口医疗保障帮扶政策的经办业务，统筹协调、督促各有关部门落实各项帮扶政策。财政局负责确保各专项资金按时足额拨付到位。民政部门做好参保救助、大病关怀救助，与其他医疗保障帮扶政策的衔接工作。扶贫办负责核定建档立卡农村贫困人口数量、提供完整准确信息以及建档立卡贫困人员的参保资金拨付。卫计局负责督促定点医疗机构严格执行医保目录，切实降低农村贫困人口医疗费用负担，实施健康扶贫工程。残联组织负责残疾人基本辅助器具的评估、适配工作。商业保险公司要与人社、民政、卫计等部门加强业务衔接，确保商业保险服务工作到位。以上成员单位实行一月一会联席制度，会议由领导组组织召集，主要解决农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶运行过程中存在的问题以及出现的突发事件。

（三）强化服务

各相关部门领导要高度重视，认真学习健康扶贫相关政策文件，强化服务意识，切实采取有效措施，全力推进各项政策的落实。县医保中心要设立专门窗口，绿色通道，专人专管，专档专存，落实窗口“一站式服务”；各定点医疗机构要设立专用窗口，绿色通道，预留专用病房（公立医院不少于10张床位，民营医院不少于6张床位），落实院内“一站式服务”。

（四）广泛宣传

要充分运用报刊、广播电视、网络等渠道，就政策适用范围、办事程序、惠民效果等，及时准确解读政策，深入开展政策宣传和工作宣传，加强正面宣传和舆论引导，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力做到家喻户晓，营造农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶工作的良好氛围。

附件：

1、《建档立卡贫困人口医疗保险个人缴费救助资金核准表》;

2、《35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种》；

3、《建档立卡贫困人口补充医疗保险资金核准表》。

附件1

附件2

35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种

一、35种慢性病

Ⅰ类11种，限额8000元。（具体包括：1、心脏换瓣膜术后、2、重症肌无力、3、帕金森氏症、4、特发性紫癜、5、慢性中度及重度病毒性肝炎、6、慢性再生障碍性贫血、7、肝硬化失代偿期、8、系统性红斑狼疮、9、血管支架植入术后、10、终末期肾病、11、慢性化脓性骨髓炎。）

Ⅱ类24种，限额2000元。（具体包括：1、慢性心力衰竭、2、肺心病、3、冠心病（非隐匿性）、4、肾病综合症、5、癫痫病、6、重性精神疾病、7、银屑病、8、白癜风、9、风湿性心脏病、10、甲状腺功能亢进（或减退）、11、糖尿病（合并严重并发症）、12、慢性阻塞性肺气肿、13、急性脑血管病后遗症、14、慢性溃疡性结肠炎、15、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）、16、心脏病并发心功能不全、17、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、18、活动性结核病（免费项目除外）、19、支气管哮喘、20、脉管炎、21、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、22、股骨头坏死、23、强直性脊柱炎、24、肾功能不全。）

二、24类重特大疾病

儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心机更塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

附件3