洪洞县人民政府办公室

关于印发《洪洞县打击欺诈骗保维护基金安全“百日专项整治活动”实施方案》的通知

各乡（镇）人民政府、县直各有关单位：

《洪洞县打击欺诈骗保维护基金安全“百日专项整治活动”实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施，抓好工作落实。

洪洞县人民政府办公室        

2019年9月30日           

（此件公开发布）

洪洞县打击欺诈骗保维护基金安全

“百日专项整治活动”实施方案

为贯彻落实《临汾市2019年医疗保障基金监管工作实施方案》（临医保发[2019]2号）和2019年全市医疗保障基金监管工作会议精神，进一步加强医疗保障基金监管，切实维护医保基金安全，结合正在开展的“不忘初心、牢记使命”主题教育，决定在全县范围内深入开展打击欺诈骗保 维护基金安全“百日专项整治活动”，特制定本实施方案。

一、总体目标

以定点医药机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，逐一排查定点医药机构违法、违规、违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障基金安全。

二、组织领导及责任分工

（一）组织领导

为加强组织领导，明确工作职责，落实工作任务，成立打击欺诈骗保维护基金安全“百日专项整治活动”领导组：

组  长：张志君   县政府副县长

副组长：杨  南   县政府办副主任

        李金龙   县医疗保障局局长

成  员：张红芳   县医疗保障局副局长

林  旭   县公安局常务副局长

李金标   县卫生健康和体育局副局长

        吉凌云   县审计局工会主席

何小明   县市场监督管理局副局长

        马秀兵   县医疗保障局稽查股股长

        申小璟   县医疗保障局法规股股长

各乡镇分管副职

“百日专项整治活动”领导组下设办公室，办公室设在洪洞县医疗保障局，办公室主任由马秀兵兼任，具体负责打击欺诈骗保专项治理工作的指导协调和检查督促。联系电话：13233098222，邮箱：hdybjcg@163.com

领导组下设四个稽查小组和一个专家小组。

四个稽查小组的成员由各单位抽调业务骨干组成。

第一稽查小组组长：李金龙，稽查范围：明姜、广胜寺、兴唐寺三个乡镇所有定点医药机构及大槐树镇部分定点医药机构；

第二稽查小组组长：张红芳，稽查范围：曲亭、甘亭、淹底、苏堡四个乡镇所有定点医药机构及大槐树镇部分定点医药机构；

第三稽查小组组长：马秀兵，稽查范围：赵城、堤村、刘家垣、山头四个乡镇所有定点医药机构及大槐树镇部分定点医药机构；

第四稽查小组组长：申小璟，稽查范围：龙马、辛村、万安、左木四个乡镇所有定点医药机构及大槐树镇部分定点医药机构；

专家小组：在县级医疗机构抽调执业医师和执业药师对定点医药机构的病历、处方等进行全面检查。

（二）职责分工

县医疗保障局：负责拟定专项整治活动实施方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项整治工作；负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项整治活动中发现的违反医疗保险规定的行为按协议处理；对涉嫌犯罪的移交公安机关调查处理；对专项整治活动取得的进展和成果进行宣传；

县公安局：会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，依法打击欺诈骗保的单位、个人和犯罪团伙；

县卫生健康和体育局：督促医疗机构配合专项整治活动的检查；加大医疗机构对专项整治活动的宣传管理；对医疗机构、医务人员在专项整治活动中发现的违法违规医疗行为，依法依规进行处理；

县审计局：根据相关法律法规，对定点医疗机构的财务收支情况及相关业务资料进行审计；

县市场监督管理局：开展专项整治检查，对定点零售药店专项整治检查中发现的违法违规经营行为，依法依规进行处理。

三、专项整治的重点

综合分析我县实际，针对薄弱环节，确定专项整治的重点： 

（一）对公立医疗机构：重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等违法违规行为；

（二）对社会办医疗机构：重点查处诱导参保人员住院、降低入院标准、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违法违规行为；

（三）对定点零售药店：重点查处盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等违法违规行为；

（四）对参保人员：重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等违法违规行为。

四、专项整治的方式步骤

本次专项整治活动从2019年9月30日到12月31日。主要分为动员部署、自查自纠、全面检查、总结提升四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（9月30日-10月3日）。召开“百日专项整治活动”动员大会，成立领导组，制定实施方案，全面安排部署，明确部门职责，完善部门联动机制，形成各部门齐抓共管的工作格局。举报投诉电话：0357-6256688。

第二阶段：自查自纠阶段（10月4日-10月9日）。各定点医药机构要通过召开会议，安排部署自查自纠工作，加大宣传力度，调动广大干部职工、医护人员、参保群众积极参与自查自纠工作，切实加强各定点医药机构自我监督、自我管理、自我完善。10月12日前将自查情况形成书面报告，报领导组办公室。

第三阶段：全面检查阶段（10月10日-12月10日）。为使“百日专项整治活动”工作有序开展并全面覆盖，成立四个稽查小组，稽查小组按照实施方案要求，切实履行基金监管主体责任。重点梳理、集中检查、不留死角，逐一排查县域内定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。利用数据对比分析、检查医药服务行为、查阅医疗文书及财务账簿、电话回访等方法，结合日常监管和举报线索，对锁定的可疑机构和个人，依法依规开展深入细致的调查和检查，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”，查实违规事实。

第四阶段：总结提升阶段（12月11日-12月31日）。要对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险管理服务协议约定的，按协议约定进行处理，并对医药机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障局要会同公安局、卫体局、审计局、市场监管局等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的移交公安机关调查处理。认真总结“百日专项整治活动”中的好经验、好做法，把“百日专项整治活动”期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

（一）统一思想，提高认识。各部门要切实提高政治站位，高度重视医保基金安全，切实维护人民群众的根本利益，坚决克服麻痹松懈思想和畏难情绪，必须清醒的认识到，欺诈骗保损害的是广大人民群众的利益，破坏的是市场经济秩序，影响的是社会和谐稳定。各部门要以对党、对人民高度负责的精神，增强打击欺诈骗保的责任感和使命感，坚决打击这一危害经济社会发展、危害人民群众的 “社会毒瘤”，确保“百日专项整治活动”取得实效。

（二）协调联动，形成合力。各部门成立联合稽查小组，相互配合，指定专人参加“百日专项整治活动”，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件。同时，各部门之间要互通信息，共同取证、共享证据，每月30日之前将“百日专项整治活动”进展情况报领导组办公室，真正形成反欺诈专项整治工作合力。

（三）严格要求，确保实效。各部门要严格按照实施方案要求，采取强有力措施，严查深挖、主动作为。要开展多渠道、多层次的宣传。要畅通举报渠道，实行受理负责制和限时办结制，及时向举报人反馈受理情况。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查中发现的违法违规行为，要依法依规从严从快从重查处。

（四）加强指导，依法检查。专项整治活动检查期间，要严格遵守国家相关法律法规，依法依规开展检查，严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（五）强化宣传，营造氛围。各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与线索举报，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。

   （六）总结经验，完善机制。各部门在专项整治活动中要边查边改边总结分析，及时总结工作中的好经验好做法，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。