洪洞县人民政府办公室

关于印发《建立洪洞县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组工作机制》的通知

洪政办发〔2020〕36号

县直各有关单位：

《建立洪洞县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组工作机制的通知》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施，抓好工作落实。

洪洞县人民政府办公室      

2020年4月16日         

    （此件公开发布）

关于建立洪洞县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组工作机制的通知

为加强打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组成员单位工作的统筹协调，形成医疗保障基金监管合力，保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，有效防范和化解基金风险，切实维护医疗保障基金安全，现就建立洪洞县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（以下简称“领导小组”）工作机制有关事宜通知如下:

一、工作目标

通过建立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组工作机制，健全医疗保障基金综合监管协调机制和“一案多查”“一案多处”制度，提升综合监管效能，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医疗保障基金安全。

二、主要职责

(一)贯彻落实国家、省、市有关医疗保障法律法规和政策规定，统筹协调医疗保障基金监管工作，对医疗保障经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医保医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规、使用医疗保障基金的情况实施联合监管，形成打击欺诈骗保合力;

(二)研究分析医疗保障基金监管工作形势，协调解决医疗保障基金监管工作中的难点问题;

(三)了解掌握各相关部门医疗保障基金监管工作情况，通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等有关情况;

(四)促进部门协作配合，实现信息共享；

(五)研究与医疗保障基金监管工作有关的重要问题。

三、组织成员及责任分工

(一)组织成员

为加强组织领导，明确工作职责，落实工作任务，建立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组：

组  长: 张志君   县政府副县长

副组长: 杨  南   县政府办副主任

李金龙   县医保局局长

成  员：张红芳   县医保局副局长   

李金标   县卫体局副局长

            黄龙俊   县公安局副局长

            何小明   县市场监管局副局长

            田  春   县医疗保险服务中心主任

联络员: 马秀兵   县医保局稽查股股长

张  芳   县卫体局医政股股长            

    高国柱   县公安局治安大队案件中队长          

    贺海霞   县市场监管局药械监管股股长

领导小组办公室设在县医保局，办公室主任由张红芳兼任，负责建立完善联席会议工作制度，以及工作通报等日常制度，负责组织协调日常工作的开展。各成员单位按照各自职责，协同做好医疗保障基金监管工作。办公室电话：0357-6256688。

(二)责任分工

1.医保局。负责监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医疗服务费用，牵头开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，依法查处医疗保障领域违法违规行为，并负责医疗保障基金监管工作联席会议日常工作。发现案件线索，对公职人员的线索向纪检监察部门移送。

2.公安局。要对涉嫌诈骗犯罪案件依法侦查，对阻挠执法等妨害公务行为进行依法打击。对医疗保障部门移交的涉嫌欺诈骗保案件应当及时审查决定是否立案的，应当及时侦查，查明事实。对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院起诉，并及时告知移送案件的医疗保障行政部门。公安机关侦查后认为犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，但应当依法追究行政责任的，应当撤销案件并及时将案件移送县医疗保障行政部门。

3.卫体局。加强医疗机构监管和源头治理，规范临床诊疗行为，强化医疗质量管理，促进合理检查、合理治疗、合理用药，纠正和查处过度医疗行为，遏制医疗费用不合理增长，对医疗机构相关责任人员依纪依规严肃处理。

4.市场监管局。加强药品质量监管，履行药品相关监督管理职责，负责药品零售环节的监管检查。      

四、工作制度

（一）会议制度。领导小组联席会议原则上每半年召开一次，也可根据工作需要召开，由组长主持。联席会议由领导小组办公室提出需研究解决的问题和事项，报组长审定会议议题，确定会议时间及会议形式。各成员单位按照会议议定事项提出建议意见，认真落实好本部门担负的工作任务，共同做好医疗保障基金监管工作。

（二）信息沟通与情况报告制度。领导小组办公室负责打击欺诈骗保专项行动情况的收集、整理、汇总，及时与各成员单位加强沟通，掌握专项行动的工作动态，按时报送通报工作情况、提出问题和工作建议。领导小组成员单位要结合本部门职责分工，细化医疗保障基金监管责任清单，收集报送工作开展情况和相关数据，重大情况及时报送，每季度末前将工作开展情况报送领导小组办公室。

五、工作要求

(一)加强领导，落实监管责任。要充分认识维护医疗保障基金安全，加强医疗保障基金联合监管，对于保障人民群众健康权益的重要意义。领导小组成员单位要加强配合，主动作为，完善基金监管相关政策措施，切实履行部门职责，推动监管工作落到实处。

(二)严格执法，保持高压态势。要充分发挥多部门联合执法的优势，组织精干力量，采取有力措施，认真调查核实，对发现的医保违法违规行为依法坚决打击。建立案件台账，做到有案必查、违法必究，及时曝光违法违规典型案件，清理整顿管理不规范的定点医药机构，保持高压态势，发挥震慑作用，确保打击欺诈骗保工作取得实效。

    (三)标本兼治，健全长效机制。要强化监管责任，建立健全部门之间沟通协调、联合执法、信息共享、联合惩戒等具有长效性、稳定性和约束力的工作机制，推动医疗保障基金监管长效机制建设，坚守医疗保障基金安全底线。